Авторы: Gréaud PY, Pasquier E и Villette A.
Методика транскортикальной анестезии была впервые описана в 1907 году доктором Ноге (Nogué) под названием «диплоическая анестезия». С точки зрения результатов эта методика наиболее эффективна. Однако ее сравнительно трудно ввести в практику. Чтобы преодолеть трудности, был разработан новый тип анестезии – остеоцентральная.
Схема 1. Остеоцентральная анестезия: вкол иглы под углом максимум 30° - 45°
Транскортикальная анестезия представляет собой введение анестетика в губчатую кость, окружающую зубы; при этом игла проходит через кортикальную пластинку верхней или нижней челюсти. Это позволяет мгновенно обезболить два, четыре, пять, восемь зубов, без онемения мягких тканей, риска инфекции или обморока (1,2). Для того, чтобы обезболить зубы с пульпитом и пролонгировать длительность анестезии, нужно использовать вазоконстриктор, не усложняя методику обезболивания. Серьезной проблемой для многих стоматологов остается обезболивание моляров, пораженных пульпитом. Выполнение транскортикальной анестезии в данной области связано с определенными трудностями. Оно требует огромной точности и учета углов, что не всегда возможно и не всегда получается.
Каковы основные проблемы, возникающие при выполнении транскортикальной анестезии в области моляров и премоляров?
Нижние моляры можно обезболить из двух разных доступов:
Ретромолярный треугольник: удобный доступ, не требует особой точности, удобная вертикальная ангуляция. Этот доступ позволяет обезболить два нижних моляра (рисунок 1). В случае такой патологии, как пульпит, необходимо ввести анестетик как можно ближе к зубу, чтобы его концентрация была максимальной. Для этого лучше выбрать второй доступ.
Второй доступ – из межзубного промежутка. Игла входит в межзубный промежуток перпендикулярно кортикальной пластинке и перфорирует ее. Однако правильному введению иглы может мешать складка слизистой с щечной стороны, и гарантировать успешную анестезию нельзя (рисунок 2). Более того, с вестибулярной стороны альвеолярного отростка располагается косой гребень, который представляет собой заметное утолщение кортикальной пластинки. В этом месте всегда имеется риск обструкции иглы.
Как можно избежать описанных трудностей?
Чтобы избежать трудностей и обеспечить такую же эффективную анестезию, мы рассматриваем прокол кортикальной пластинки в области межзубной перегородки. Межзубная перегородка – место, где кортикальная пластинка наиболее тонкая и наименее плотная. После прокола кортикальной пластинки игла попадает в трабекулярную кость, в которой она легко продвигается. Инъекция делается еще глубже, в губчатую, или диплоическую, кость (рентгенограмма 1). Для этого иглу наклоняют по отношению к зубу под более острым углом, чем при транскортикальной анестезии; примерно такой угол (30 to 45°) наклона иглы применяется при интралигаментарной или интрасептальной анестезии (схема 1). Первые остеоцентральные анестезии мы выполняли иглами 30G-12мм. Эти иглы не очень эффективным для перфорации и слишком короткие, чтобы исключить риск некроза при использовании высокой концентрации вазоконстриктора (более 1/200000). Специальные иглы 30G -16 мм с двойным скосом, используемые с вращением, оказались намного более эффективными; они проникают глубже в межзубное пространство (рентгенограмма 2).
Рисунок 1. Транскортикальная анестезия из ретромолярного доступа.
Рисунок 2. Транскортикальная анестезия из доступа с дистальной стороны зуба 36 (наиболее трудная методика).
Журнал «L’INFORMATION DENTAIRE» №14, 2 апреля 2008
Остеоцентральная анестезия
Рентгенограмма 1: Между зубами 5 и 6 можно увидеть наложение тонких кортикальных пластинок, образующих межзубную перегородку.
Рентгенограмма 2: Остеоцентральная анестезия: игла входит примерно до середины корня.
Преимущества новой методики
Для пациента: более комфортные ощущения. Нет чувства «сверления». Даже если стоматолог не очень опытный, риск нагрева кости снижается до нуля, поскольку игла быстро перфорирует несколько тончайших кортикальных пластинок.
Для стоматолога: возможность применять вазоконстриктор в нужной концентрации без риска. Поскольку анестетик инъецируется в центральную часть кости, некроз сосочка произойти не может, а риск обструкции иглы приближается к нулю. Процесс перфорации при использовании двух методик несколько различается:
- во время транскортикальной анестезии перфорация ощущается как единичный «провал» иглы;
- во время остеоцентральной анестезии отмечается несколько небольших «провалов» (от 3 до 6), что соответствует проколу тонких пластинок, формирующих трабекулы. Эти тончайшие кортикальные пластинки очень легко проколоть. Ангуляция приближается к вертикали, поэтому анатомические ориентиры (межзубные треугольники, вершины сосочков) хорошо видны (рисунок 3).
Ограничения методики
Следует избегать участков пародонтопатии, а также межзубных промежутков, в которых отсутствует губчатая костная ткань.
Рисунок 3. Остеоцентральная анестезия: особенности ангуляции
позволяют не обращать внимания на щечные складки слизистой.
Журнал «L’INFORMATION DENTAIRE» №14, 2 апреля 2008
Обсуждение
Если остеоцентральная анестезия обеспечивает ряд преимуществ при обезболивании нижних моляров, она может использоваться и в других участках верхней и нижней челюсти. Для чего же тогда нужна транскортикальная анестезия? Для случаев, когда остеоцентральная анестезия не может быть выполнена. Например:
- межзубные пространства, где отсутствует губчатая кость (верхушка септума слишком плотная и /или тонкая, в данном случае остеоцентральную анестезию заменяют транскортикальной, которая выполняется апикальнее)
- участки где отсутствует межзубная перегородка, иными словами области адентии и ретромолярный треугольник
- участки с пародонтопатией
Заключение
Остеоцентральная анестезия эффективно заменяет транкортикальную анестезию. Угол вкола иглы приближается к ангуляции при интрасептальной и интралигаментарной анестезии. Однако остаются некоторые показания к транскортикальной анестезии. Сделан еще один шаг к упрощению обезболивания нижних моляров, в том числе с пульпитом, направленный на улучшение ощущений пациента и снижение стресса врача. Рассматриваются дальнейшие клинические исследования, которые позволят развить существующую
методику и определить, делает ли центральное введение анестетика этот метод более эффективным, если сравнивать количество используемого препарата и получаемый эффект.
Библиография
- Cavaroz. C « Contribution à l'étude de l'anesthésie Diploïque » thèse, Paris 1909 .
- Gaillard et Nogué : traité de stomatologie "Anesthésie" : 286-366 J.B. Baillière et Fils Paris 1912.
- www. afpad.com: видео «Остеоцентральная анестезия».