Статьи

Автор статьи: Илья Усачев, стоматолог-хирург, имплантолог, Стоматологическая клиника Moscow Excellent Dentistry («МЁД») (Москва).

Многие пациенты по-прежнему обращаются за стоматологической помощью на том этапе, когда проблемы в полости рта приобретают комплексный характер и единственное решение – проведение тотальной реабилитации. В нашей клинике число таких клинических случаев доходит до 70 %. Существуют различные протоколы и подходы к лечению подобных пациентов. В нашей клинике за последние два года мы осуществили системный переход от аналоговых к цифровым протоколам реабилитации пациентов, нуждающихся в тотальной реабилитации. Сегодня мы представим один из наших «цифровых» клинических случаев, от планирования улыбки до изготовления ре- ставраций по технологии CAD/CAM, где постоянные реставрации выполнены с опорой на депульпированные зубы и имплантаты, а им- плантаты установлены по навигационным шаблонам.

В декабре 2021 года в клинику обратилась пациентка 68 лет с жалобами на затрудненное пережевывание пищи, отсутствие зубов и непривлекательную улыбку. Для составления плана лечения провели комплексную диагностику: сделали компьютерную томографию (рис. 1), фото-протокол с предварительным дизайном улыбки (DSD) (рис. 2), внутриротовое сканирование (рис. 3) (Medit i700 , Medit Company). В рамках диагностики выявлено разряжение костной ткани в области зубов 17, 15, 13, 12, 11, 21, 23, 25, 26, 27, 45, 34, 35, 2-я степень подвижности. В бухтах верхнечелюстного синуса слева и справа наблюдается утолщение слизистой.

Рис. 1:

Рис. 2:

Рис. 3:

Принято решение по медицинским показаниям удалить зубы 17, 15, 13, 12, 11, 21, 23, 25, 26, 27, 45, 34, 35; произвести поднятие дна верхнечелюстного синуса с помощью пьезотома (Acteon) в области удаленных зубов 16 и 26, провести аугментацию в области зубов 12, 11, 21,23, 45, 34, 35 с применением материалов Plug и Syntograft (Bicon LLC), установить постоянные импланты Bicon (Bicon LLC) в проекции зубов 12, 14, 16, 22, 24, 26 , 34, 36, 45, 46 и временные имплантаты в проекции зубов 13, 25 и 21 для немедленной нагрузки. Пациентке назначен назальный препарат «Ринонорм» за два дня до операции с продолжительностью курса 5 дней и 5-дневный курс антибиотиков до операции. После составления план лечения утвердили вместе с пациентом.

На основании данных, собранных в ходе диагностики (КТ, цифровой оттиск, фотопрото- кол), в программе 3Shape (3Shape) смоделировали цифровую диагностическую модель (wax-up) (рис. 4). Распечатали модель верхней челюсти, чтобы после операции изготовить временные реставрации прямым методом. Напечатали хирургические шаблоны: два шаблона для верхней челюсти и один шаблон для нижней челюсти (рис. 5). В области верхней челюсти первый шаблон служит для правильного расположения фиксирующих пинов до удаления зубов, второй шаблон – для установки постоянных имплантатов в правильном ортопедически-хирургическом положении. Шаблон для нижней челюсти служит для правильного по- зиционирования имплантатов. Для печати шаблонов использовали 3D-принтер Formlabs 3B (Formlabs).

Рис. 4	Рис. 5а	Рис. 5b
Рис. 5с	Рис. 5d	Рис. 5е

Важно обратить внимание, что для точности позиционирования хирургического шаблона на верхнюю челюсть до удаления всех зубов необходимо изготовить предварительный шаблон для размещения фиксирующих пинов, которые и будут служить ориентиром правильной фиксации основного шаблона.

Для данной операции имплантатом выбора стал Bicon, так как в ситуации с необходимостью одномоментной имплантации и аугментации после удаления зубов с множественными грануляциями, он позволил в 3 раза сократить сроки реабилитации и количество хирургических вмешательств по сравнению с винтовыми имплантатами. Биомеханический дизайн имплантата и особенности хирургического протокола позволяют нам устанавливать имплантаты одномоментно с синус-лифтингом в день удаления зубов. Для цифрового протокола также важно, что все компоненты данной система имплантатов от скан-маркера до абатмента находятся в основных цифровых библиотеках.

Навигационный шаблон для системы Bicon изготавливается с одной втулкой, соответствующей внешнему диаметру имплантата. В навигационный хирургический набор входят мукотом, навигационное пилотное сверло, набор фрез соответствующего диаметра и имплантовод (рис. 6).

Пациентку ввели в «анестезиологический сон», затем выполнили инфильтрационную анестезию (Ультракаин Д-С, 5 карпул по 1,7 мл). Установили назубный шаблон в области верхней челюсти для правильного позиционирования фиксирующих пинов (рис. 7). После позиционирования фиксирующих пинов шаблон сняли, сделали линейный внутрибороздковый разрез с жевательной поверхности с 18 по 28 зубы, отслоили слизисто-надкостничный лоскут и провели удаление зубов 17, 15, 13, 12, 11, 21, 23, 25, 26, 27. Зафиксировали навигационный шаблон для направленной имплантации (рис. 8).

В проекции зубов 12, 14, 16, 22, 24 ,26 сформировали имплантологические ложа (рис. 9) и провели забор костного транс- плантата с помощью навигационных фрез (рис. 10). Редуциро- вали острые края альвеолярного отростка верхней челюсти щипцами, входящими в стандартный хирургический набор системы Bicon (рис. 11), провели подъем дна верхнечелюстной пазухи в области зубов 16, 14 ,24, 26 с применением пьезотома Acteon и насадки SL3 «слоновая нога». Уста- новили временные имплантаты Bicon с ответной частью в виде «мульти-юнита» для создания опоры для временного протеза (рис. 12). Установили имплантаты Bicon: 5 × 6 мм, 4,5 × 8 мм, 4,0 × 11 мм, 4,0 × 11 мм, 4,5 × 6 мм и 5 × 5 мм (рис. 13), с помощью коллагеновой губки Plug и материала Synthograft произвели аугментацию (рис. 14) и ушили операционную рану без натяжения.

Рис. 6	Рис. 7	Рис. 8
Рис. 9	Рис. 10	Рис. 11
Рис. 12	Рис. 13	Рис. 14

В тот же посещение удалили зубы 45, 34, 35 и с помощью навигационного шаблона (рис. 15) установили имплантаты Bicon: в проекцию зуба 45 – 6 × 6 мм, зуба 46 – 4,5 × 6 мм, зуба 34 – 4,5 × 6 мм, зуба 36 – 4,5 × 6 мм. Установили временные реставрации с винтовой фиксацией, первые реставрации были сделаны прямым методом после операции (рис. 16). Через 1 мес провели замену на временные реставрации длительного ношения, изготовленные в лаборатории (рис. 17). Контрольный осмотр пациентки с рентгенологическим контролем провели через 7 дней и через 1 мес после имплантации (рис. 18).

Через 5 мес после импланта- ции установили формирователи десны. Затем через 14 дней зафиксировали постоянные реставрации. Для изготовления постоянной ортопедической конструкции в области верхней челюсти мы выбрали каркасный материал TRINIA (Bicon LLC) с облицовкой лабораторным керамонаполненным композитом Ceramage (Shofu) и цементной фиксацией на универсальных абатментах (рис. 19–21). У материала TRINIA примечательные биомеханические свойства: повышенная прочность, легкость, эластичность, гипоаллергенность и ремонтопригодность. Универсальные абатменты Bicon полностью адаптированы под цифровой протокол и представлены в библиотеках для 3Shape, Exocad и DentalWings. В области нижней челюсти установлены одиночные постоянные реставрации из диоксида циркония Nacera с опорой на импланты в области зубов 46, 45 и на зубах 44, 43, 42, 41, 31, 32, 33, а также мостовидный протез с опорами на имплантаты в области зубов 34–36.

При классическом протоко- ле и применении винтовых имплантатов дополнительные 3 мес были бы потрачены на заживление после удаления зубов с грануляциями и 6 мес на р е абилитацию после синус-лифтинга. Цифровой протокол и имплантаты Bicon помогли нам в три раза быстрее и с меньшим количеством хирургических процедур провести восстановление зубов пациента постоянными зубными протезами. Наш главный ресурс – время, а главная цель – довольный и здоровый пациент (рис. 22).

Рис. 15	Рис. 16	Рис. 17
Рис. 18	Рис. 19	Рис. 20
Рис. 21	Рис. 22а	Рис. 22b

Контакты Стоматологии «МЁД»: https://med-clinica.com/, + 7  9 1 6  7 9 2 - 8 8 - 2 2  

Информация о системе Bicon Dental Implants: www.bicon.ru

Статья опубликована в DENTALTIMES №46, август 2022.