Протезирование с опорой на имплантаты при полной потере зубов становится все более распространенным и востребованным в клинической практике. Существует широкий выбор методик для подобных случаев: цементная и винтовая фиксация, балочные конструкции и протезы на замках, локаторы и бол-атачменты, телескопы и многие другие виды фиксации. Более того, выбор материалов для изготовления каркаса и его облицовки также очень обширен. Но целью данной статьи не является обзор всех типов и методик протезирования на имплантатах – предлагаем ограничиться клиническим случаем, на наш взгляд, достаточно интересным и познавательным, с точки зрения протокола изготовления работы. Представляемый случай стал определенным вызовом, так как планировалась условно-съемная работа, но при этом протезирование производилось на имплантатах Bicon.
Как вы знаете, абатменты этой системы не имеют винтов, они заколачиваются и фиксируются в имплантате благодаря конусу Морзе и так называемому эффекту «холодной сварки». С недавних пор компания Bicon выпускает и мульти-юниты для винтовой фиксации, но в нашем случае наблюдался недостаток вертикального объема мягких тканей, столь необходимого для эстетического протезирования на мульти-юнитах. Ввиду того, что пациент не был готов к дополнительным операциям по увеличению объема десны, мы вынуждены были отказаться от мульти-юнитов. Соответственно, винтовая фиксация на стандартных протетических элементах исключалась (рис. 1).
Но при полной адентии условно-съемная конструкция все же является предпочтительной – в будущем это позволит не только производить ревизию состояния мягких тканей, но и отремонтировать всю конструкцию или ее части в случае такой необходимости. Идеальным вариантом была бы телескопическая фиксация на золотых гальвано-телескопах, но ввиду ограниченного бюджета пришлось отказаться и от этой методики (рис. 2).
Таким образом, в условиях ряда ограничений по выбору конструкции перед нами стояла задача по изготовлению условно-съемной конструкции, предпочтительно на винтовой фиксации, на стандартных абатментах без винтов. Немного креатива и творческого подхода, подкрепленного опытом изготовления сложных и комплексных работ на имплантатах, позволили найти выход из этой непростой ситуации.
Представляем вашему вниманию подробный фото-отчет об этапах работы над этим кейсом. Пациент – мужчина, 55 лет. После удаления зубов была произведена имплантация с помощью имплантатов Bicon Short. Были изготовлены иммедиат-протезы (рис. 3).
После интеграции имплантатов доктор обратился в нашу лабораторию для изготовления постоянной конструкции. После предварительной диагностики было принято решение изготовить условно-съемную супраструктуру на основе гибридного каркаса из материала Trinia с гарнитурными композитными зубами. Очень порадовало желание пациента получить эстетичную, но имеющую естественный вид реставрацию. Пациент одобрил несимметричное расположение зубов и цвет А3.
Первым этапом было получение первичных оттисков для последующего изготовления дубли-катов протезов, трансфер-чека и диагностической постановки (рис. 4).
Был изготовлен первый комплект моделей для подготовительных этапов: на этих моделях будет производиться фрезеровка абатментов и другие начальные манипуляции (рис. 5).
В данном кейсе было решено не изготавливать прикусные шаблоны, а дублировать старые протезы пациента, так как это позволит зафиксировать высоту прикуса (рис. 6).
При примерке необходимо обозначить на дубликатах антропометрические ориентиры. Ошибки же, допущенные при изготовлении старых съемных протезов, мы сможем исправить на этапе диагностической постановки. Далее проводится загипсовка моделей в артикулятор с помощью дубликатов протезов (рис. 7).
Шинирование трансферов (изготовление трансфер-чека) – один из наиболее важных этапов при протезировании с опорой на имплантаты (рис. 8).
На этапе диагностической постановки с использованием дубликатов протезов мы имеем возможность спрогнозировать окклюзионные соотношения, поддержку губ и щек, а также эстетические элементы реставрации (рис. 9, 10).
На этапе диагностической постановки необходимо обратить внимание на линию улыбки, размер зубов и их эстетическое расположение, а также важно провести фонетические пробы (рис. 11).
Особое внимание обращаем на соотношение челюстей – при необходимости регистрируем окклюзию снова. Обратите внимание на то, что оттиск с помощью трансфер-чека необходимо снимать после примерки диагностической постановки, так как после давления оттискной ложки на губы и щеки снижается их тонус и результаты диагностики могут быть некорректными (рис. 12, 13).
После изготовления рабочих моделей и коррекции диагностической постановки (в случае необходимости) производится подбор абатментов (рис. 14).
Этап фрезеровки абатментов производится по стандартному протоколу на первичных моделях (рис. 15).
Обязательно фрезеруем интерлоки на абатментах. Линия уступа была сформирована субгингвально на 0,5 мм. Конвергенция стенок абатментов: нижняя треть – 0 ̊ , две верхних трети – 6 ̊ (рис. 16).
Так как было принято решение использовать в данной работе методику интраокклюзионной винтовой фиксации, в абатментах была нарезана резьба с помощью специальных метчиков и, соответственно, были использованы специальные запорные винты для фиксации каркаса (рис. 17).
Важным является выбор положения винта – необходимо стараться разместить отверстие максимально по центру окклюзионной поверхности (рис. 18).
Далее необходимо отмоделировать вторичные колпачки из технической пластмассы (Pattern Resin), проводится их фрезеровка для придания параллельности (рис. 19).
После литья металлические колпачки припасовываются (рис. 20).
В ручном фрезерном станке колпачки обрабатываются и формируется уступ (рис. 21).
С помощью устройства Verticulator моделируем каркас будущей конструкции с учетом положения зубов на диагностической постановке. Дизайн каркаса был смоделирован в виде супраструктуры с культями для поддержки гарнитурных зубов (рис. 22, 23).
Система разборных цоколей позволяет контролировать себя на всех этапах (например, при переносе моделей из вертикулятора в артикулятор).Цифровое сканирование каркасов для последующей фрезеровки на CAD/CAM проводилось с использованием 3D сканера DOF Freedom и программного обеспечения Exocad (рис. 24).
Каркасы были отфрезерованы из материала Bicon Trinia (рис. 25, 26).
Фрезеровка производилась на высокоточном CAD/CAM станке Roland DWX-50. На следующем этапе производится припасовка каркасов и вклейка вторичных металлических колпачков (рис. 27, 28).
Важно соблюсти протокол фиксации, чтобы избежать расклеивания конструкции в будущем. Проводим тест Шеффилда для того, чтобы убедиться в пассивности посадки каркаса. Нам снова понадобится Verticulator для точного переноса гарнитурных зубов на каркас (рис. 29).
На этом этапе производится фиксация зубов на композит.
Финальный этап работы над кейсом – облицовка композитным материалом десневой части супраструктуры и индивидуализация композитных гарнитурных зубов (рис. 30-32).
Далее готовая работа фиксируется в ротовой полости (рис. 33-35).
