«В мае 2019 на первом имплантологическом конгрессе Giornate Veronesi в Вероне шеф-редактор International Magazine of Oral Implantology Георг Исбанер взял интервью у доктора Винсента Дж. Моргана, которое мы сегодня и представляем вашему вниманию»
Когда в 1985 компания Bicon выпустила имплантат длиной 8 мм, он считался довольно коротким для своего времени. С тех пор, продолжая разработки на основе философии дизайна Bicon, мы дошли до длины 5 мм, с подтвержденным клиническим успехом. Впечатляет и тот факт, что дизайн имплантата остается неизменным с конца 1960х, когда он был разработан. Доктор Винсент Дж. Морган, основатель и президент компании, рассказал нам о том, как все начиналось, о копиях и о том, почему короткие имплантаты такие особенные.
Г.И. - Д-р Морган, как вы вообще начали устанавливать имплантаты?
В.М. - Я никогда не планировал заниматься продажей медицинского оборудования. В профессиональном плане мной всегда двигали два намерения: хорошо лечить пациентов и достойно содержать семью. Нам посчастливилось начать работать с имплантатами задолго до большинства докторов. Я впервые установил имплантаты в 1970м, и это были пластинчатые имплантаты Miter. Пациентом был мой коллега, потерявший жевательные зубы на верхней челюсти. Если бы он сам не был стоматологом, мы предложили бы план лечения с удалением передних зубов на верхней челюсти и съемным протезированием. Но пациент сам всю жизнь работал со съемными протезами, знал все их недостатки и не хотел ставить подобный протез себе. Нам на глаза попала небольшая рекламная заметка об имплантатах Miter в каком-то медицинском журнале. Мы заказали 6 имплантатов. Я просто открыл упаковку и, без каких-либо инструкций, знаний или опыта – просто со здравым смыслом – провел местное обезболивание и билатерально отслоил лоскуты. Фиссурным бором я сформировал два желоба, достаточных для внедрения имплантатов, установил их, и они сработали. Думаю, это просто новичкам везет. Так я начал ставить имплантаты в 1970м.
Г.И. - А расскажите об истории возникновения компании Bicon?
В.М. - Между 1970 и началом 1980х мы ставили мало имплантатов. Но, с появлением в Северной Америке швейцарских имплантатов с 1985 года росла информированность пациентов и имплантацию стали принимать лучше. Я тогда работал с хирургом-стоматологом доктором Норманом Дж. Шепардом, профессором Кафедры Хирургической Стоматологии Университета Тафтс в Бостоне. В те дни в университете работали с немецкими имплантатами Акселя Кирша – IMZ Implants и мы тоже начали с ними работать. Скоро мы стали самыми крупными пользователями имплантатов IMZ в США. С конца 1980х до 1992 мы поставили около 2500 имплантатов. В 1992 я начал сомневаться в эффективности винтов, абатментов IME и вообще всех компонентов с внутренней подвижностью. Меня сводили с ума проблемы с ослабленными и сломанными винтами. Когда к вам приходит один или два пациента с переломом винта – вы просто меняете винт. Это не проблема. Когда у вас 2500 таких случаев – вы понимаете, что винт – это глупо и не эффективно. Винты раздражали. Однажды пациент очень точно подметил доктору Шепарду – «Эй, Шеп, я понял, в чем дело: ты просто сверлишь несколько дырок в кости, и оставляешь Моргана подчищать за тобой следующие полгода». И это было не далеко от истины. Проблема винтов оставалась. Доктор Шепард вернулся в Тафтс и сказал доктору Роберту Чепмену, профессору и декану кафедры ортопедии и хирургической стоматологии, что я планирую отказаться от имплантологии.
К счастью, доктор Чепмен рассказал нам об имплантатах Stryker, разработанных Томасом Дрискеллом. Поначалу мне было непонятно, как имплантаты функционируют без винта, но после нескольких пациентов, я был удивлен тем, как просто и легко с ними работать. Хотя у меня ушло еще несколько лет, чтобы действительно осознать и оценить финансовые преимущества и несравненные клинические возможности, которые система дала мне и, что важнее, моим пациентам.
Довольно интересна история создания дизайна имплантата: компания Stryker производила моторы, и когда продажи пошли вверх, они задались вопросом – почему? Так они обнаружили, что имплантация становится все популярнее. Инженерам компании была поставлена задача – определить имплантат с наилучшей инженерной конструкцией. Любопытно, что имплантат Дрискелла, был признан наилучшим конструктивным решением, как инженерами Stryker, так и инженерами другой ортопедической компании – Zimmer. Хотя сначала Дрискелл не хотел продавать свой имплантат Stryker, финансовые аргументы пересилили, и компания Stryker стала обладателем имплантата Дрискелла. К сожалению, в компании не сразу разобрались, что данный продукт отличается от обычной продукции компании, которая попадала в больницы через отдел закупок. Имплантаты же закупают тысячи стоматологов в маленьких частных практиках. В Stryker решили, что имплантаты, как и прочая продукция, будут продаваться по привычной схеме: компания выходит на контакт с хирургом, хирург принимает решение использовать имплантат и компания обсуждает условия с отделом закупок больницы. Имплантаты не вписались в привычную маркетинговую схему компании, и было принято решение выставить лучший инженерно-сконструированный имплантат на продажу.
За день до публичного объявления о продаже, мы ужинали с одним из продакт-менеджеров Stryker в Кембридже, Массачусетс. Он был уклончив и после ужина я сказал доктору Шепарду, что что-то здесь не так. На следующее утро я рассказал об этом ужине своему пациенту, CEO крупной компании, и он посоветовал позвонить председателю правления Stryker. Я позвонил в компанию и попросил соединить с Джоном Врауном. Он не ответил, но мне перезвонил Рональд А. Эленбас, на тот момент президент шести подразделений компании Stryker. Он сказал: «Не знаю, как вы узнали, что мы озабочены ситуацией с нашими имплантатами, об этом знают только трое в компании. Но вы как-то догадались». За этим разговором последовала встреча и предложение выкупить эту систему имплантатов. Что мы и сделали. Глупцы спешат туда, куда мудрец никогда не пойдет. В то время, эти имплантаты продавались только в США. Сегодня имплантаты Bicon представлены 92 странах. Самый крупный наш рынок сбыта за пределами США – Китай, продажи там просто феноменальные. И это самый динамично развивающийся рынок на сегодня с устойчивым ежегодным ростом более 10% за последние 12 - 13 лет. Имплантаты Bicon сегодня есть в каждой больнице и университете Китая.
Г.И. - Что отличает имплантаты Bicon от других систем?
В.М. - Имплантаты Bicon абсолютно не похожи на другие системы. Я просто снимаю перед Дрискеллом шляпу, как он все правильно сделал с самого начала. Дизайн имплантат Bicon подкреплен логикой. Я учился в католической школе у монахов-доминиканцев и помню, как один брат говорил: «Если что-то логично, следуйте этому. Если что-то не логично, избегайте этого». Винтовые имплантаты и винтовые абатменты не логичны. Не логично использовать высокие обороты с перегревом, например. Если вы хоть что-то знаете про костную ткань, нагрев и давление приводит к некрозу. Это разрушает кость. Что еще происходит, когда вы работаете на высоких оборотах с ирригацией? Вы вымываете кровь, основной заживляющий механизм в организме. Дрискелл знал об этом еще в 1968, когда предложил работать с костью на медленных оборотах. Это позволяет собирать кость при формировании ложа, у вас прекрасная видимость и никакого риска некрозов, руки ассистента не заняты слюноотсосом, а пациент чувствует себя комфортнее. Но и сегодня, по какой-то причине, клиницисты по-прежнему используют высокие обороты и ирригацию. В этом нет логики – абсолютно никакой. Кстати, менять высокоскоростные фрезы с внешним охлаждением приходится чаще и обходится это гораздо дороже, чем замена титановых фрез Bicon, рассчитанных на сотни препарирований.
Вообще применять винтовое соединение не логично. Большинство имплантологических винтов математически не могу выполнять те задачи, которые на них возлагаются. Производители просят от винта больше, чем он может дать. В имплантате IMZ, например, у винта примерно 45 витков. Для сравнения, у фиксирующего винта мультиюнит абатмента Bicon их всего три. Когда вы соединяете металл с металлом, вам достаточно трех витков. Посмотрите, к примеру, на ваши очки. Скорее всего, у фиксирующих винтов будет всего три витка. Хольгер Циприч (Holger Zipprich) с Кафедры Стоматологии Университета Гёте во Франкфурте, Германия, выложил на YouTube прекрасную презентацию, в которой показана микроподвижность резьбового соединения при функционировании. А там где есть микроподвижность, есть и периимплантиты. Каждый стоматолог знает причину периимплантита, потому что каждому стоматологу знакома ситуация, когда расцементируется мост на три единицы и появляется микроподвижность. В результате межзубный сосочек воспаляется и отекает. Все что нужно для решения проблемы – зафиксировать мост и дать слизистой восстановиться. Не лицемерие ли это предупреждать пациента о пагубном воздействии бактерий не только на альвеолярную кость, но и на коронарные артерии, и при этом устанавливать в альвеолярную кость имплантаты, которые просто резервуары с бактериями?
Дизайн многих имплантатов стал лучше за последние годы, но дизайн Bicon с плато – такой же, как был в 1981. У имплантата Titanodont, созданного Дрискеллом, уже были плато, но внешний конус был в имплантате, а внутренний – в абатменте. В 1985 году он поменял их местами из эстетических соображений, внутренний конус стал частью соединения имплантата, а внешний – абатмента. И все-таки в основном дизайн имплантата остается неизменным с 1981 года. Но чем короче, тем лучше. Кнопку проще забить в стену, чем гвоздь, да и рисков меньше. Для чего сверлить на 8, 10, 12 или даже 20 мм, если работают имплантаты длиной 5мм? В нашей клинике в Бостоне мы используем только имплантаты длиной 5 и 6 мм. В линейке Bicon раньше были имплантаты длиной 14 мм и 11 мм, 14-миллиметровые сняты с производства много лет назад, а на 11-миллиметровые спрос совсем небольшой. К тому же, общепринятая догма о том, что лучше поставить имплантат длиннее, потому что соотношение имплантат-коронка должно быть приближено один-к-одному не имеет обоснования ни с точки зрения биологии, ни с точки зрения инженерной механики. Нет к этому обоснований и в стоматологии. Каждый стоматолог сталкивался с анкилозированным зубом с короткими корнями, которые поддерживают моляр десятилетиями. Использовать длинные имплантаты не логично. Если хирург формирует ложе удаленно от таких анатомических структур, таких как нижний альвеолярный нерв, он меньше подвержен стрессу и более расслаблен в конце рабочего дня, с лучшим настроением возвращается домой.
Г.И. - А есть ли какие-то отличия том, как проходит приживление имплантата?
В.М. - Короткие имплантаты Bicon так хорошо работают потому, что вокруг них формируется костная ткань с гаверсовой системой, похожая на кортикальную кость и с замечательными механическими свойствами. Вокруг винтовых имплантатов, кость формируется через аппозиционный рост. За последние пятнадцать лет этот научный факт неоднократно отмечался в публикациях доктора Пауло Коэльо из Стоматологического Колледжа Нью-Йоркского университета, но, к сожалению, многие ученые до сих пор не знают о его работе, в которой подчеркивается, что макрогеометрия имплантата - это ключ к его возможностям. Ложе имплантата Bicon формируется медленно – на 50 оборотах в минуту, а ручными фрезами – еще медленнее. Имплантат укладывается в ложе, кровь аккумулируется между плато, процесс формирования кортикальной костной ткани с системой гаверсовых каналов начинается сразу, без активации остеокластов. Когда идет установка винтового имплантата, на кость всегда оказывается давление. Из ортодонтии нам хорошо известно, что при давлении кость резорбируется. Сегодня много говорят о первичной стабильности и, все же, первое что происходит, когда имплантат вкручивают в костную ткань – стимулируется активность остеокластов. Костная ткань сначала резорбируется, а затем начинается ее аппозиционный рост вокруг имплантата, это кость без кровеносных сосудов. Соответственно и механические свойства у нее отличаются от свойств гаверсовой кости вокруг имплантатов Bicon. Может быть, поэтому короткие имплантаты Bicon работают, в отличие от других коротких имплантатов.
Г.И. - Какую роль играет маркетинг в вашей общей стратегии развития?
В.М. - Я знаю, что маркетинг - это чрезвычайно важный фактор для успешных продаж имплантатов. Тем не менее, наша маркетинговая стратегия всегда была простой: мы говорим правду, какой её знаем. У нас в США даже нет торговых представительств. Говоря о маркетинге, я бы сказал, что он внес большой вклад в дезинформацию стоматологии. Вся профессия введена в заблуждение маркетингом крупных компаний - производителей имплантатов. К примеру, большинство верит, что это Пер-Ингвар Бранемарк (Per-Ingvar Brånemark) первый опубликовал исследование по совместимости титана с костной тканью. Его статья «Остеоинтеграция и ее экспериментальные предпосылки» (Osseointegration and its experimental background) опубликована в Журнале Ортопедической Стоматологии (The Journal of Prosthetic Dentistry) в 1983 году. Однако, ещё в 1951 Готлиб С. Левенталь (Gottlieb S. Leventhal) опубликовал статью «Титан, металл для хирургии» (Titanium, a metal for surgery) в очень престижном ортопедическом издании: Журнал Хирургии Костей и Суставов (Journal of Bone and Joint Surgery). В статье он описал ту самую историю взаимодействия титана и костной ткани, которую приписали Бранемарку 32 года спустя. А еще раньше, в 1940 году, Р.Т. Боте (R.T. Bothe) с соавторами опубликовали в журнале «Хирургия, Гинекология и Акушерство» (Surgery, Gynecology and Obstetrics) исследование «Реакция кости на множественные металлические имплантаты» (Reaction of bone to multiple metallic implants), в которой отмечена тенденция костной ткани сплавляться с титаном. «Сплавляться» значит «становиться единым целым», что эквивалентно современному определению «остеоинтеграции». Но маркетинговые стратегии компаний-производителей имплантатов сосредоточились исключительно на Бранемарке. Я ничуть не умаляю его заслуг, но он не был первопроходцем. Фактически, Дрискелл вывел не рынок имплантат Titanodont в 1981 году.
Г.И. - Похоже, некоторые компании обнаружили, что система Bicon сделана с умом. В результате на рынке появились копии. Что вы думаете об этом?
В.М. - Прямо скажем, я поздравляю всех, кто копирует систему Bicon, потому, что они поняли, что она отлично спроектирована и работает десятилетиями. Но исследования Зиприча (Zipprich) показали, что при функционировании в копиях выявляется микро-зазор, что приводит к несостоятельности имплантата. К сожалению, когда отторгаются клоны или копии имплантатов, это может бросить тень и на Bicon. Создать неизменно точное и контролируемо-качественное соединение - не простая задача. Не просто произвести в 2019 году конусный штифт абатмента, который точно подойдет к шахте имплантата, произведенного в 1985, образуя надежное конусное соединение. Копии могут быть похожи на оригинал, но будут ли они настолько же бактериально-герметичны, как настоящий Bicon? Грустно думать, что стоматолог, который должен обеспечивать качественное медицинское обслуживание, рискует связываться с клоном из-за цены. Это правда! Повторю, они могут выглядеть как оригинал, но таковыми явно не являются. Качество производимых реплик не проверено и не подтверждено. Бактериальная герметичность соединения Bicon подтверждена Бостонским Университетом, и Римским университетом Ла Сапиенца. Самое простое доказательство бактериальной герметичности Bicon, в том, что на уровне интерфейса имплантат – абатмент мы наблюдаем прирост костной ткани. Этот список можно продолжать. Но, полагаю, их действия предсказуемы. Они стремятся к успеху и возможностям Bicon. Небольшие компании пытаются просто копировать и клонировать наш дизайн, в то же время мы видим, как крупные компании-производители имплантатов постепенно перенимают отдельные конструктивные особенности Bicon (удлинённые выступы резьбы и плато, скошенное плечо и более короткие имплантаты). Мне кажется это высшая форма признания. К счастью для нас, они не могут скопировать самоотверженность и честность опытных и одаренных людей, работающих в компании Bicon. Наши сотрудники отвечают за новые исследования и множество инноваций, и, что гораздо важнее, за качественное производство и за поддержку многих проницательных клиницистов и их пациентов по всему миру. Есть только один Bicon!
Г.И. - Спасибо за интервью!
Bicon
501 Arborway
Boston, MA 02130, USA
Phone: +1 800 8824266