SciMedCentral Международный журнал клинической анестезиологии

Целесообразность внутрикостной местной анестезии в стоматологии

Джоан К.М., адъюнкт-профессор

Стоматологическая школа при Вашингтонском университете, США

Джоан К.М., адъюнкт-профессор, Стоматологическая школа при Вашингтонском университете, США, e-mail: apsj@uw.edu

Авторское право: © 2013 Johan

В стоматологии не всегда уделяется достаточное внимание вопросам местной анестезии. В некоторых учебных планах на курс выделяется всего несколько часов, после чего студентов сразу же допускают к работе с пациентами. Клинические руководители зачастую не имеют надлежащей подготовки, чтобы при возникновении проблем оказать необходимую помощь, и в случае недостаточного обезболивания действуют только с опорой на свой личный опыт, что приводит к неудачам, когда пациент продолжает сообщать о болевых ощущениях во время стоматологической процедуры.

Традиционные, стандартные и общепринятые методы местной анестезии включают в себя для верхней челюсти инфильтрационную анестезию с введением анестетика внутрь слизистой оболочки щеки, а для нижней челюсти — блокаду нижнечелюстного альвеолярного нерва анестезирующим раствором из группы амидов, позволяющую обезболить зубы. В стоматологии для этой цели используются такие препараты, как лидокаин, прилокаин, мепивакаин, бупивакаин, ропивакаин или артикаин, предпочтительно вместе с адреналином или фелипрессином в качестве вазоконстриктора, если у пациента нет к их использованию противопоказаний по состоянию здоровья. Бупивакаин и ропивакаин в качестве местных анестетиков в стоматологии практически не используются за пределами Соединенных Штатов. Причина такой ситуации в том, что артикаин получил одобрение Управления США по надзору за качеством пищевых продуктов и лекарственных средств (FDA) лишь в 2000 году, в то время как в европейских и других странах этот препарат применяется с 1976 года. Потребность в длительном местном обезболивающем эффекте привела к преимущественному использованию в США бупивакаина и ропивакаина. С этим связаны тонкие культурные различия между стоматологами мира в том, как именно применяется местная анестезия.

Литература и клинический опыт показывают, что большинство неудачных случаев применения анестезии относятся к нижней челюсти. Сообщается о доле неудач до 40%, что обусловлено несколькими причинами, в том числе неправильным выбором места инъекции, напряжением пациента, инфекцией, присутствием ионизированных молекул в растворе для инъекции и отклонениями в анатомическом строении язычного отверстия [1-5].

Некоторые авторы подчеркивают, что ситуацию можно изменить правильным применением надлежащего раствора для инъекций либо введением комбинации растворов. Тем не менее, с точки зрения автора настоящей работы, многократные инъекции в нескольких местах смесью анестезирующих растворов из группы амидов не позволяют решить проблему. Использование комбинации разных препаратов никак не увеличивает проницаемость щечной и язычной стенок челюсти. Основной проблемой в данном случае является исполнение процедуры местной анестезии. Так называемая традиционная блокада нижней челюсти по Холстеду основана на том, что нижнечелюстной нерв входит в нижнюю челюсть примерно на 1 см выше плоскости прикуса зубов нижней челюсти, на середине расстояния между передней и задней границами ветви нижней челюсти. Это предположение может быть верно для некоторых пациентов, но отнюдь не для всех. Предлагались альтернативные методы, например, метод блокады по Гоу-Гейтсу, когда инъекция направлена выше по ветви, ближе к точке выхода нижнечелюстного нерва из черепа через овальное отверстие. Метод Акинози-Вазирани аналогичен предыдущему, но в этом случае пациента просят держать зубы стиснутыми, а иглу вводят между бугром верхней челюсти и ветвью нижней челюсти. Этот метод пытается достичь той же самой цели, что и метод Гоу-Гейтса, а именно уловить нижнечелюстной нерв выше по пути следования. Однако ни один из вышеописанных методов не обеспечивает полную проницаемость анестетика и не в состоянии гарантировать 100% безболезненное лечение зубов.

Тревожно сознавать, что для некоторых пациентов сложно добиться анестезии нижней челюсти. Только представьте, что анестезиологам пришлось бы предупреждать пациентов: «на вас с вероятностью 40% не подействует общая анестезия, во время лечения будет больно»! Такие цифры могли бы устроить врачей XVIII века, но для современной медицины они неприемлемы.

Данные литературы последних нескольких лет говорят о том, что анатомическое строение сосудов и нервов челюсти не так просто, как считалось и преподавалось ранее. Простая картина «одного канала» для всего сосудисто-нервного строения нижней челюсти, по-видимому, неверна. Методы магнитно-резонансной томографии (МРТ), конус-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ) и многосрезовой компьютерной томографии (МСКТ) предоставили возможность более глубокого изучения анатомии [6-14]. В то же время понятно, что в нижней челюсти и с щечной, с язычной стороны проходят несколько сосудисто-нервных каналов. Происхождение этих каналов не всегда очевидно, но такая сложная система хорошо объясняет, почему некоторые пациенты продолжают испытывать мучительную боль после успешной блокады нижнечелюстного нерва.

Если эти сосудисто-нервные пучки отходят не от нижнего альвеолярного нерва, но от ветвей других нервов, это позволяет объяснить высокую частоту неудач при блокаде нижнечелюстного нерва. В литературе упоминаются нервные ветви, отходящие от челюстно-подъязычного, язычного, ротового, лицевого, шейного, ушно-височного, языкоглоточного и подъязычного нерва, входящие в нижнюю челюсть [6-14]. Последнее заставляет призвать к использованию в стоматологии внутрикостной анестезии, позволяющей обеспечить точное и эффективное местное обезболивание нижней челюсти. Если препарат для местной анестезии можно вводить непосредственно в губчатую кость вокруг зубов, уже не имеет значения, от какой именно ветви нерва отходят чувствительные ветви к зубам. Анестезия будет полной и эффективной.

Такой подход потребует пересмотра принципов работы стоматологов, которых учат проводить блокаду нижнечелюстного нерва, но он, безусловно, должен ликвидировать многие трудности в работе стоматолога и намного увеличить доверие со стороны пациента.

Внутрикостная анестезия имеет и другие преимущества, как отсутствие побочного онемения мягких тканей, более или менее регулируемую продолжительность местной анестезии и больший обезболивающий эффект в случае воспаления (пульпита), что означает больший комфорт пациента и отсутствие риска послеоперационных осложнений, связанных с прикусыванием губы и/или языка.

Такие современные устройства, как Quicksleeper® (Dental HiTec, Франция) позволяют стоматологам применять все виды местной анестезии в стоматологии без каких-либо ограничений. С помощью устройства такого типа можно проводить инфильтрационную анестезию, интралигаментарную анестезию и блокаду нерва по выбору врача. Из сказанного выше должно быть ясно, что внутрикостная анестезия особенно подходит для нижней челюсти. Это никак не ограничивает использование указанного метода и на верхней челюсти, особенно на тех ее участках, где обезболивание мягких тканей при исполнении большинства стоматологических процедур скорее обременительно, чем необходимо.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Мы утверждаем, что применение внутрикостной анестезии для местного обезболивания челюсти в стоматологии является целесообразным.

ЛИТЕРАТУРА

1. Blanton PL, Jeske AH, ADA Council on Scientific Affairs, ADA Division of Science, The key to profound local anaesthesia: neuroanatomy. J Am Dent Assoc. 2003; 134:753- 760.
2. Blanton PL, Jeske AH, Dental local anesthetics: alternative delivery J Am Dent Assoc. 2003; 134: 228- 234.
3. Blanton PL, Jeske AH; ADA Council on Scientific Affairs; ADA Division of Science, Avoiding complications in local anesthesia induction. J Am Dent Assoc. 2003; 134: 888- 893.
4. Aps JKM. L’anesthésie locale de la mandibule et ses problèmes spécifiques (2009) Le Fil Dentaire 2009; 43: 14-16.
5. DeSantis JL, Liebow C. Four common mandibular nerve anomalies that lead to local anesthesia failures. J Am Dent Assoc. 1996; 127: 1081-6.
6. Aps JK. Number of accessory or nutrient canals in the human mandible. Clin Oral Investig. 2013; DOI:10.1007/s00784-013-1011-6.
7. Fuakami K, Shiozaki K, Mishima A, Shimoda S, Hamada Y, Kobayashi K. Detection of buccal perimandibular neurovascularisation associated with accessory foramina using limited cone-beam computed tomography and gross anatomy. Surg Radiol Anat. 2011; 33: 141-6.
8. Jacobs R, Lambrichts I, Liang X, Martens W, Mraiwa N, Adriaensens P, et al. Neurovascularization of the anterior jaw bones revisited using high-resolution magnetic resonance imaging. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2007; 103: 683-93.
9. Kaufman E, Serman NJ, Wang PD. Bilateral mandibular accessory foramina and canals: a case report and review of the literature. Dentomaxillofac Radiol. 2000; 29: 170-5.
10. Liang X, Jacobs R, Lambrichts I, Vandewalle G. Lingual foramina on the mandibular midline revisited: a macroanatomical study. Clin Anat. 2007; 20:246-51.
11. Liang X, Jacobs R, Corpas LS, Semal P, Lambrichts I. Chronologic and geographic variability of neurovascular structures in the human mandible. Forensic Sci Int. 2009; 190; 24-32.
12. Przystańska A, Bruska M. Foramina on the internal aspect of the alveolar part of the mandible. Folia Morphol (Warsz). 2005; 64: 89-91.
13. Przystańska A, Bruska M. Accessory mandibular foramina: histological and immunohistochemical studies of their contents. Arch Oral Biol. 2010; 55: 77-80.
14. Stein P, Brueckner J, Milliner M. Sensory innervation of mandibular teeth by the nerve to the mylohyoid: implications in local anesthesia. Clin Anat. 2007; 20: 591-5.